Zuordnen der Ergebnisse der Begutachtung zu einem Pflegegrad
Schritt 3: Zuordnung des Gesamtpunktwertes zu einem Pflegegrad
In einem dritten und letzten Schritt wird das Ergebnis der gewichteten Punkte entsprechend § 15 Abs. 3 SGB XI einem Pflegegrad zugeordnet. Es wird nach folgender Tabelle vorgegangen:
Tabelle: Einstufung der Beeinträchtigung nach Punkten in einen Pflegegrad
| Gesamtpunkte | Einstufung | Pflegegrad |
|---|---|---|
| ab 12,5 bis unter 27 | geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten | Pflegegrad 1 |
| ab 27 bis unter 47,5 | erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten | Pflegegrad 2 |
| ab 47,5 bis unter 70 | schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten | Pflegegrad 3 |
| ab 70 bis unter 90 | schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten | Pflegegrad 4 |
| ab 90 bis 100 | schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung | Pflegegrad 5 |
Individuelle Korrektur des Ergebnisses – Einstufung in einen anderen Pflegegrad
Besondere Bedarfskonstellation
Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine
Gemäß § 15 Abs. 4 SGB XI können Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. In Betracht kommen Pflegebedürftige, die rein nach Punkten den Pflegegrad 5 nicht erreichen würden, dieser aber aufgrund der Schwere der Beeinträchtigung angemessen wäre. Als besondere Bedarfskonstellation ist nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine festgelegt. Hintergrund ist, dass die jeweiligen gesundheitlichen Probleme sich einer pflegefachlichen Systematisierung im neuen Begutachtungsinstrument entziehen. Trotz vollständiger Abhängigkeit von personeller Hilfe ist es möglich, dass bei diesem Personenkreis im Bereich der Module 2 und 3 keine und im Bereich des Moduls 6 Beeinträchtigungen nur im geringen Maß vorliegen, so dass die Gesamtpunkte unter 90 liegen.
Vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen
Das Kriterium der „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine“ umfasst nicht zwingend die Bewegungsunfähigkeit der Arme und Beine, die durch Lähmungen aller Extremitäten hervorgerufen werden kann. Ein vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion ist unabhängig von der Ursache zu bewerten. Dies kann z. B. auch bei Menschen im Wachkoma vorkommen oder durch hochgradige Kontrakturen, Versteifungen, hochgradigen Tremor und Rigor oder Athetose bedingt sein. Eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine liegt auch vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme noch vorhanden ist, z. B. die Person mit dem Ellenbogen noch den Joystick eines Rollstuhls bedienen kann, oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe bestehen.
Einschränkung: Dauerhaftigkeit des Hilfebedarfs
Der Hilfebedarf des Pflegebedürftigen muss dauerhaft vorhanden sein, nicht nur gelegentlich gegeben sein. Das Kriterium der Dauerhaftigkeit wird in § 14 Abs. 1 SGB XI definiert. Danach muss die Hilfe durch andere wenigstens 6 Monate anhalten. Die Pflegeversicherung erfasst folglich nicht kurzfristig erforderliche Hilfeleistungen. Von der Pflegekasse muss eine Prognose anhand der medizinischen Unterlagen getroffen werden, nicht der Zeitraum von 6 Monaten abgewartet werden. Entscheidend ist der Zeitpunkt der Hilfebedürftigkeit, nicht der Begutachtung. Beträgt die Lebenserwartung des Pflegebedürftigen weniger als 6 Monate, so muss die Mindestfrist nicht eingehalten werden.