Hat die Pflegekasse einen Pflegegrad anerkannt, so werden die diesem entsprechenden Leistungen gezahlt, und zwar unbefristet.

Häuftig verschlechtert sich jedoch der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen nach einiger Zeit. Damit einhergehend erhöht sich dann der Pflegeaufwand. Jedoch werden die Leistungen der Pflegekasse nicht automatisch an die veränderte Situation angepasst.

Antrag auf Höherstufung erforderlich

Höhere Leistungen, die dem aktuellen Pflegeaufwand entsprechen, zahlt die Pflegekasse nur auf Antrag. Ein Antrag auf Höherstufung, also auf Eingruppierung in einen höheren Pflegegrad, kann jederzeit und formlos bei der Pflegekasse gestellt werden. Zur eigenen Sicherheit sollte er jedoch schriftlich verfasst werden. Außerdem, will man einen Nachweis über den Eingang des Antrags bei der Pflegekasse, sollte man ihn per Einschreiben versenden oder persönlich abgeben und sich den Eingang quittieren lassen.

Der Antrag kann etwa wie folgt lauten: „Hiermit beantrage ich die Einstufung in einen höheren Pflegegrad.“ Oder: „Ich beantrage die Überprüfung meines Pflegegrades.“

Höhere Leistungen, also insbesondere mehr Pflegegeld,  zahlt die Pflegekasse nicht rückwirkend, sondern erst ab Zugang des Antrags. Man sollte also nicht lange zögern, wenn sich der Gesundheitszustand und der Pflegebedarf des oder der Betroffenen erhöht.

Erneute Begutachtung durch MDK

In der Regel beauftragt die Pflegekasse nach Eingang des Antrags auf Höherstufung den MDK, den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, mit der Erstellung eines neuen Pflegegutachtens. Das Gutachten ermittelt und berechnet den Pflegegrad und ist dann die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse, ob sie dem Antrag auf Anpassung des Pflegegrades stattgibt oder ob sie ihn ablehnt.

Für die Begutachtung hinsichtlich der Höherstufung geltend die gleichen Kriterien wie für die Erstbegutachtung. Es werden die sechs Module der NBA für die Berechnung des Pflegerades genutzt.

Ergebnis des Höherstufungsantrags

Hat der MDK einen höhren Pflegegrad festgestellt, so passt die Pflegekasse ihre Leisungen an und erlässt einen neuen Leistungsbescheid.

Wenn der MDK in seinem Gutachten zum Ergebnis kommt, dass keine Verschlechterung der pflegerischen Situation eingetreten ist und somit kein höherer Pflegegrad gerechtfertigt ist, so erlässt die Pflegekasse ebenfalls einen Bescheid, einen Ablehnungsbescheid. Hiergegen ist Klage vor dem Sozialgericht möglich.